1例行MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的根因分析

作者：谢树英

来源：中国卫生质量管理, 2017, 24(05): 53-66.

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.18

• MRI检查
• 胰岛素泵
• 磁化
• 不良事件

对内分泌科1例患者行MRI检查导致胰岛素泵磁化的不良事件进行分析,根据RCA步骤,从事件发生时间序列表、鱼骨图、防控对策实施、追踪评价等方面分析该事件发生的根本原因,优化工作流程,制定相应对策,基本杜绝了此类不良事件的发生,增强了员工的安全意识,提高了患者的满意度。

• 单位
  赣州市人民医院