摘要

针对一起聚合釜满釜事件,对事故的发生原因和经过进行了深入分析。通过数据支撑反复论证,最终找到发生事故的根本原因:一起因仪表使用工况发生变化而导致仪表计量异常引起的事件,并制定了事故的防范措施。