目的:提示临床重视阿莫西林钠舒巴坦钠致过敏的不良反应。方法:报道1例阿莫西林钠舒巴坦钠致过敏的病例,并结合用药过程分析可能的原因。结果:不良反应的发生与医务人员交接班、药物选择、医护沟通与患者健康教育等环节有关。结论:为确保用药安全,医务人员应重视有效沟通,病史询问、药品选择、交接班及健康教育等环节的安全策略。