摘要

目的运用SHEL模式分析手术室不良事件发生的原因,提出相关应对措施。方法采用SHEL模式对2019年1—12月发生的36例手术室不良事件进行原因分析,采取有效措施进行整改。结果手术室不良事件主要以物品管理问题和压力性损伤为主,52.8%发生在晚上,N0级护士最易发生不良事件。原因分析为软件部分36例(100.0%),硬件部分4例(11.1%),临床环境10例(27.8%),当事人及相关人员18例(50.0%)。结论 SHEL模式全面深入地分析原因,并采取相关应对措施,加强护理安全管理,保障护理高质量,提高护理服务水平。

  • 单位
    温州医科大学附属第一医院

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