基于DRG支付的医保总额内部分配和控制方法研究

作者：袁堂明

来源：商业观察, 2023, 9(13): 73-76.

• DRGs
• 总额预付
• 分组器
• 医保管理
• 绩效考核

为了跟进国家DRGs支付改革行动，在医院内部建立一套合理有效的医保费用控制方法，形成DRGs支付方式下有效规范医疗行为的关键考核指标体系，文章对病组选择、确定病组权重、计算费率、科室医保额度分配、医保基金使用效果评价、医疗成本评价6个方面展开了研究。结合DRGs分组基础上的权重，将医保总额预算指标分配至各科室，设置DRGs组数、CMI、收治病种数、时间指数等重点考核指标，结合医保分配额度使用情况，对科室的关键考核指标进行了监控评价。结果显示，项目实施后，医保基金支出增长率下降了6%，医保超支率下降了23%；医院收治病组数增加，CMI值提升，医疗服务性收入增加了0.7%，药占比降低，病案首页合格率达到了99.5%，在首期DRGs支付试点工作中，获得了680万元盈余。故得出结论，基于DRGs支付方法的医院医保总额内部分配和控制方法，能够引导医院调结构、降成本、重增效，在当前DRGs医保支付方式的改革中，提升了病组的质量，降低了超支的风险，值得在各级医院积极推广应用。

• 单位
  临沂市中心医院