1例用药近似错误事件的根因分析

作者：姚丽丽; 李跃荣^*; 赵庆华; 肖明朝

来源：中国卫生质量管理, 2020, 27(01): 86-113.

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.1.22

• 根本原因分析
• 用药安全
• 用药近似错误
• 不良事件
• 患者安全

通过根本原因分析法,对1例潜在严重后果的手术患者止血药物近似错误案例进行剖析,探讨医嘱管理、相似药品、沟通不良、药物相关知识缺乏、惯性思维等对安全用药的影响。口头指示不清或不明可能导致用药错误,口头医嘱存在较高风险;医护人员用药知识不丰富是医嘱错误常见原因之一;系统不完善可能导致用药差错。确保用药安全需要优化制度流程,加强临床医务工作者的有效沟通与协作,强化医务人员角色功能定位以及完善系统等。

• 单位
  重庆医科大学附属第一医院