目的:分析不良事件发生的的特点、原因,探讨如何能有效的减少护理不良事件的发生,保证护理安全。方法:汇总2013年1-12月某二级医院非惩罚性自愿上报的128例护理不良事件,分析不良事件发生的主要原因、时间特点、直接责任人的工作年限。结果:护理不良事件发生的主要原因前3位的分别是查对不严、知识欠缺、操作不规范;发生不良事件的直接责任人主要是工龄在6年以下的低年资护士。