基于失效模式与效应分析的浓氯化钾注射液用药错误防范策略研究

作者：单文雅; 姜赛平; 刘芳; 卢晓阳^*

来源：药物不良反应杂志, 2019, (05).

• 医疗保健失效模式与效应分析
• 氯化钾
• 用药错误
• 风险管理
• 高警示药品

目的 利用失效模式和效应分析(FMEA)法分析高警示药品浓氯化钾注射液在临床使用中存在的风险,制定相关防范措施。方法 由浙江大学医学院附属第一医院组建课题组,通过文献搜索、问卷调查和实地考察,收集浓氯化钾注射液应用过程中的风险点,对其严重程度(S)、发生频度(O)和发现指数(D)进行评分,确定风险优先指数(RPN),筛选出RPN大于10.0分或严重程度达到5.0分的风险点,并制定相应的防范策略。结果 通过文献检索收集到5个风险点；通过问卷调查获得10个风险点(医师问卷3个、药师问卷3个和护士问卷4个)；通过实地考察获得5个风险点。从上述风险点中进一步筛选出RPN>10.0分或严重程度达到5.0分的风险点16个,包括信息系统环节3个、药品存储环节2个、医师处方环节4个、药师调配环节4个及护士给药环节3个。根据筛选出的风险点,制定了22条防范策略,针对上述5个环节的防范措施分别为4、4、6、5、3条,其中强制性策略11条,推荐性策略9条,条件性策略2条。结论 利用FMEA法可筛选浓氯化钾注射液使用流程中存在的风险点,有助于制定该药相关用药错误防范策略。

• 单位
  浙江大学附属第一医院; 北京大学第三医院