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摘要
目的：肾小管间质性疾病是导致肾功能不全较为常见的原因之一，一些少见病理类型因其患病率低、认识相对不足，易被误诊、漏诊，影响患者的治疗和预后。本研究通过探讨几种少见肾小管间质性疾病的临床、肾脏病理特征，为临床诊治少见肾小管间质性疾病提供参考。方法：从2011年11月至2021年9月在中南大学湘雅二医院肾内科完善肾活检的9 363例患者中，筛选出轻链管型肾病(light chain cast nephropathy,LCCN)6例、轻链近端肾小管病(light chain proximal tubulopathy,LCPT)2例、LCCN合并LCPT 1例、遗传性肾小管间质性疾病4例、非遗传相关性肾小管间质性病变6例。收集所有患者的临床表现，实验室检查、影像学检查、肾活检病理结果，并进行比较和分析。结果：LCCN患者表现为轻中度贫血、镜下血尿和轻到中度蛋白尿。与LCPT患者相比，LCCN患者24 h尿蛋白定量水平更高，Hb水平更低。5例LCCN患者和2例LCPT患者血清游离轻链以κ升高为主。5例LCCN患者临床表现为急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)。2例LCPT患者及1例LCCN合并LCPT患者表现为慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)合并AKI，其中1例LCPT表现为典型的范科尼综合征(Fanconi syndrome,FS)。5例LCCN、2例LCPT、1例LCCN合并LCPT患者诊断为多发性骨髓瘤。LCCN免疫荧光表现为肾小管管型单克隆轻链阳性，以κ轻链限制为主，光镜下表现为过碘酸希夫(periodic acid-Schiff,PAS)染色淡染的裂纹状蛋白管型。免疫组织化学染色示2例LCPT患者近端肾小管上皮细胞κ轻链染色强阳性。电镜下可见结晶型LCPT单克隆轻链结晶；非结晶型LCPT溶酶体数量增多、体积增大，其内有形态各异的包涵体。6例LCCN患者以化学治疗(以下简称化疗)为主，1例肾功能恶化，4例肾功能稳定，1例肾功能好转。2例LCPT患者行化疗后肾功能均好转。4例遗传性肾小管间质性疾病患者临床均表现为CKD，多为轻度蛋白尿，伴或不伴镜下血尿，还可表现为高尿酸血症、血糖正常的糖尿、贫血、多囊肾，仅1例具有明确家族史，确诊主要依靠特征性肾脏病理表现和基因检测。相较于非遗传相关性肾小管间质性病变，遗传性肾小管间质性疾病患者发病年龄更小、血尿酸更高、Hb水平和估算的肾小球滤过率(estiated glomemlar fitration,eGFR)更低、水肿和高血压程度更轻。遗传性肾小管间质性疾病肾脏病理多表现为肾小管萎缩和间质纤维化、肾小管异常扩张、肾小囊腔扩张、毛细血管袢皱缩于血管极，肾小球可见发育不良及不同程度的硬化；治疗主要以肠道透析、降尿酸或降糖等治疗为主，其中2例患者肾功能明显恶化，2例肾功能稳定。结论：血清免疫固定电泳异常和/或血清游离轻链阳性患者，若临床表现为AKI或FS，要警惕LCCN或LCPT，肾活检是明确诊断的关键，化疗可延缓肾功能不全的进展。光镜下如果具有非萎缩区肾小囊腔扩张、球袢皱缩、肾小管异常扩张的特点，应警惕遗传性肾小管间质性疾病，应追踪家族史，必要时通过基因检测确诊。
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