目的分析门诊药房发药差错产生的原因,提出防范措施,保障用药安全。方法收集整理了2014年至2015年门诊西药房差错登记,对出现的错误原因进行总结分析,提出防范措施。结果发药差错的原因有许多,责任心不强,人员紧张,专业知识欠缺,未严格履行"四查十对"制度,不规范的摆放都是产生差错的主要原因。结论对差错原因应重视,加强管理和专业知识的培训,提高业务能力,严格执行规章度,减少预防差错发生率。