746份终末病案上级医师查房记录的质量分析

作者：赵薇; 樊小明; 甄海宁

来源：中国病案, 2013, (07): 14-15.

• 终末病案
• 三级查房
• 病历质量 Terminal medical records
• Three-level ward round
• Medical record quality

目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时;(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全;(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整;(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析;(5)记录中套话较多,无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。

• 单位
  解放军第323医院; 第四军医大学; 西京医院