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摘要
目的探究人为使用失误对输液泵使用安全所带来的风险。方法从FDA MAUDE数据库检索近5年内与使用相关的输液泵不良事件,并从人为使用失误的类型、人为使用失误形成原因以及人为使用失误的后果三个方面对输液泵不良事件展开人因分析。结果输入错误、选择错误的控制模式及操作流程错误是操作人员最常见的使用失误,而使用失误发生的主要原因是设计缺陷、培训不充分及使用人员疏忽造成的。大部分人为使用失误会造成输液泵发生故障,其次是造成患者损伤,严重的会导致患者死亡。结论提高使用人员安全意识,定期进行输液泵的操作考核培训,是减少使用失误发生的有效措施。
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