阐述了建立不安全事件通报系统的实践:正确分类和定义不安全事件;制定通报标准和流程;深入分析根本原因并建立数据库。系统的建立,提升了员工的主动通报意识,创造了分享经验和交流咨询的平台,营造了安全的就医环境,确保了患者安全。