某院2019年出院病案疾病编码质量分析

作者：李几幂

来源：中国病案, 2022, 23(02): 13-16.

• 住院病案首页
• 疾病编码
• 错误
• 改进措施

目的 分析某院2019年出院病案疾病编码错误，目的在于提高该院出院病案疾病编码的准确性，进一步提高医院住院病案首页数据质量。方法 由年资高(编码工作15年以上)、专业技术强的3名编码员和1名医疗质控员组成的4人住院病案首页质控专家小组，共同核查从2019年1月1日-12月31日出院病案23 360份，利用系统抽样法(按照20%抽查比例)，抽查了4672份出院病案，根据国际疾病(ICD-10第二版)分类方法，重新核对样本的疾病诊断编码，通过Excel(2019版)表格详细记录疾病编码错误及原因，进行回顾性统计分析，并在这一基础上制定相关的改进措施。结果 抽样4672份病案中疾病编码错误共428份，错误率为9.2%。其中主要诊断编码错误率为42.53%、其他诊断编码错误率为29.85%、漏编其他诊断编码错误率为17.66%。结果显示主要诊断编码错误的前五位疾病是：累及身体多处损伤占35.51%、相邻部位及多部位恶性肿瘤占20.56%、涉及产科情况及梗阻性分娩占16.82%、脑出血疾病占14.02%、高血压是否伴有心衰和肾衰及继发性高血压占10.75%等。疾病编码错误原因分别为：临床医师住院病案首页诊断填写不规范，占37.5%；编码员不了解疾病性质，占32.8%；编码员不熟悉疾病编码规则，占20%。结论 疾病诊断编码涉及主要诊断编码及其他诊断编码，主要诊断编码、其他诊断编码的准确与否，直接影响到病案疾病编码的准确性。医院应注重加强编码员临床医学知识的学习、提高编码员的专业水平，提高临床医师住院病案首页填写质量。1

• 单位
  西藏自治区人民医院