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摘要
目的统计日喀则地区某三级医院2013—2015年上报的护理不良事件,分析原因并提出对策,以降低护理不良事件发生率。方法运用回顾性分析方法对护理不良事件进行分析。结果上报的护理不良事件共23例,常见类型为管路滑脱（5例,21.74%）,药物不良反应（5例,21.74%）,难免压疮事件（3例,13.04%）;护理不良事件最常见的原因为护理人员个人素质（7例,30.43%）,宣教不到位（7例,30.43%）。结论日喀则地区某三级医院护理不良事件上报率低,护理管理者应积极创建无惩罚性制度,加强护理安全相关知识培训,以提高不良事件上报率;医院管理者应强化过程管理,做到事前控制,以降低管路滑脱、药物不良反应及难免压疮事件等常见护理不良事件发生率;加强护理人员护理安全知识、技能培训,以减少护理不良事件发生。
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单位西藏大学; 日喀则市人民医院
