新型冠状病毒肺炎病历书写缺陷分析与对策

作者：林慕蕾; 赵淑媛^*

来源：中国病案, 2020, 21(08): 8-10.

• 新型冠状病毒肺炎
• 病历书写
• 质量缺陷

目的分析新型冠状病毒肺炎病历书写质量情况及其原因,并探讨对策。方法抽取某院2020年1月21日-2020年2月13日76份确诊和待排的新型冠状病毒肺炎患者出院归档病案,分析书写质量缺陷。结果 76份病案中检查出质量缺陷频次144次,其中流行病学史记录缺陷占23.61%(34/144)、主诉缺陷占16.67%(24/144)、病程记录缺乏部分诊断或鉴别诊断依据占5.56%(8/144)。结论针对新冠肺炎病历书写存在的缺陷,应加强病历书写培训、质控管理和信息化建设,提高病案质量,为总结新型冠状病毒肺炎的流行病学特点和疾病诊疗情况提供真实可靠的原始资料。

• 单位
  广东省人民医院; 广东省医学科学院