问题导向"集束化"培训模式助力急诊住院医师对致命性胸痛甄别思维体系的建立

作者：米玉红; 陈倬; 陆艳辉; 段小春; 张颖; 张楠; 张馨予; 吴亚新

来源：中华急诊医学杂志, 2023, 32(12).

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、急性主动脉夹层(acute aortic dissection, AAD)、急性肺血栓栓塞症(简称急性肺栓塞, acute pulmonary embolism, APE)成为胸痛中心直接危险人类健康的前三位致命性疾病, 其转归具有鲜明的时间依赖性[1]。尽管相关诊疗程序不断完善, 依然存在极高的误诊、漏诊率[2]。APE的症状、体征的非特异性及混杂多种基础疾病所致的高度异质性, 导致了APE占院内非预期病死率高达10%, 甚至59%的致死性APE患者死前未能确诊, 7% APE死亡病例在死前确诊[3-4]。更为重要的是, 治疗完全不同的AMI、AAD、APE三大疾病存在诸多类似的基础疾病、诸多相同的检验指标和检查手段。三大疾病之间存在着错综复杂的关系甚至互为因果, 一旦误诊会导致原本背道而驰的治疗出现更加危险的结果。笔者团队曾收集急诊就诊且疑似APE并选择肺动脉增强CT(computer tomography angiography, CTPA)检查资料, 研究发现CTPA检查的选择准确率不足39%, 证实存在着严重的APE过诊现象。那些试图通过不同手段提高诊断准确率、降低不必要检查的研究方式尚未得到满意的结果[5-6]。很显然, 形成三大"致命性胸痛"的缜密的临床综合思维能力成为急诊住院医师的巨大挑战。"胸痛三联"实现一次性完成主动脉、冠状动脉和肺动脉造影达到及时确诊的目的, 但会面临着更多的造影剂使用和放射线暴露。如何帮助急诊住院医师通过准确解读三者共同的初筛手段, 即心电图(electrocardiogram, ECG )、超声心动图(ultrasonic cardiogram, UCG)、凝血功能、血气分析、胸片等, 最大化选择准确的确诊手段而不是过多地占用医疗资源成为亟待解决的问题。基于此, 笔者试图通过"集束化"培训模式, 探索提高急诊住院医师对"致命性胸痛"确诊手段准确选择的培训方式。

• 单位
  首都医科大学附属北京安贞医院