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摘要
目的:探讨根本原因分析及行动(RCA2)在呼吸与危重症医学科疑似新冠肺炎防控管理中的应用效果。方法:对新冠肺炎疫情期间呼吸与危重症医学科病房1名陪护人员出现新冠肺炎疑似症状事件进行分析,找出根因是疫情期间陪护制度和防控管理流程未进行相应修改、巡视期间未对陪护人员进行体温监测、无疑似陪护人员上报标准化流程等,提出相应的措施,为制定和完善疫情期间陪护新制度并对全员进行培训、修订巡视期间疫情防控及流行病学询问流程、制定陪护人员疑似病例上报标准化流程及管理规定,避免类似事件的再次发生。结果:经过抗感染及中药治疗后,复查胸部CT显示病灶吸收完全。所有接触该疑似患者的人员在14 d隔离期内未见发热,胸部CT均未见肺炎表现。通过改进呼吸与危重症医学科病房的陪护制度和防控措施,确保了疫情防控期间医务人员和患者在治疗期间的医疗安全。结论:本例疑似病例事件,正是采用RCA2方法,通过收集资料和头脑风暴,根据瑞士奶酪理论思考模式查找近端原因和根本原因。依据发现的系统缺陷,制定相应的改进计划,从而改进工作模式,促进疫情防控工作持续改进。
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单位河南省人民医院; 郑州大学
