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摘要
目的 分析肺结节结构化电子病历是否有助于住院医师规范化培训学员（住培学员）掌握肺结节患者的门诊和住院管理能力。方法 本研究纳入2018年1月—2021年1月在厦门大学附属第一医院外科住院医生规范化培训基地接受培训的120名学员，其中男94人、女26人，年龄22～31(26.45±2.81)岁。随机分为两组，分别使用我科设计的肺结节结构化电子病历（结构化组）和外科通用非结构化电子病历（非结构化组），分析比较两组学员在住院病历撰写时间、首次病程记录完成时间、病程记录的病历质量、开具入院医嘱的准确率、进行教学查房的质量、患者满意度等方面的差异。结果 （1）结构化组住培学员住院病历撰写时间显著短于非结构化组[（53.61±8.12）min vs.(84.25±16.09)min,P<0.010]；同样，结构化组首次病程记录完成时间短于非结构化组，且差异有统计学意义[（13.20±5.43）min vs.(27.51±8.62)min,P<0.010]。（2）结构化组学员教学查房质量评分总体显著高于非结构化组，且差异有统计学意义[（84.21±15.61）分vs.(70.91±12.28)分，P<0.010]。（3）结构化组学员病历书写质量评分显著高于非结构化组，且差异有统计学意义[（80.25±9.22）分vs.(74.22±5.40)分，P<0.010]。结论 肺结节结构化电子病历在外科住院医师规范化培训中能有效提高培训效果，提高学员处理肺结节的临床业务能力，提高学员采集关键临床数据的完整性和准确性，改善医患关系。
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单位厦门大学附属第一医院
