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摘要
目的探讨胆囊息肉的手术适应证。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2015年1月至2019年12月11家医疗中心收治的2 272例(西安交通大学第一附属医院585例、陕西省核工业215医院352例、咸阳市第一人民医院332例、陕西省人民医院233例、西安交通大学第二附属医院152例、延安大学附属咸阳医院138例、宝鸡市人民医院137例、汉中市中心医院125例、宝鸡市中心医院95例、安康市中心医院72例、榆林市第二医院51例)行手术治疗胆囊息肉患者的临床病理资料;男887例, 女1 385例;年龄为(48±12)岁, 年龄范围为12～86岁。观察指标:(1)手术治疗、病理学检查及住院情况。(2)随访及并发症情况。(3)非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉患者临床病理资料比较。(4)无胆囊结石且胆囊息肉直径为7～9 mm、10～12 mm、≥13 mm患者临床病理资料比较。(5)无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者发生肿瘤性息肉的影响因素分析。(6)无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者肿瘤性息肉列线图预测模型构建及评估。采用门诊或电话方式进行随访, 了解患者术后并发症及生存状况。随访时间截至2020年4月。正态分布的计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示, 组间比较采用秩和检验。等级资料采用多样本秩和检验。剔除CEA、CA19-9缺失数据后进行发生肿瘤性息肉的影响因素分析。单因素分析采用χ2检验或多样本秩和检验, 多因素分析采用Logistic回归模型。经Logistic回归模型多因素分析后, 应用R 3.6.0 version软件构建列线图预测模型。结果 (1)手术治疗、病理学检查及住院情况:2 272例患者中, 行腹腔镜胆囊切除术2 199例、开腹胆囊切除术43例、胆囊癌根治术28例、腹腔镜保胆取息肉术2例, 术中行快速冷冻切片病理学检查1 050例。2 272例患者中, 术后病理学检查为非肿瘤性息肉1 953例(胆固醇性息肉1 681例、炎症性息肉272例);肿瘤性息肉319例, 其中良性息肉274例(腺瘤93例、腺肌瘤66例、腺瘤样增生81例、腺瘤合并上皮内瘤变34例), 恶性息肉45例(腺癌43例、腺鳞癌1例、肉瘤样癌1例)。2 272例患者术后住院时间为3 d(1～27 d)。(2)随访及并发症情况:2 272例患者中, 1 932例获得随访, 随访时间为3.5～63.5个月, 中位随访时间为31.0个月。随访期间, 发生短期并发症患者180例, 发生长期并发症患者170例。(3)非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉患者临床病理资料比较。1 953例非肿瘤性息肉患者年龄(≤50岁、>50岁), 第一次发现息肉至手术时间(<1年、1～3年、>3年且≤5年、>5年), 癌胚抗原(CEA), CA19-9, CA125, 术前B超检查息肉数目(单发、多发), 术前B超检查息肉直径(1～6 mm、7～9 mm、10～12 mm、≥13 mm), 术前B超检查息肉附壁情况(带蒂、宽基底), 术前B超检查息肉形态(结节状、乳头状、球状、桑葚状), 术中快速冷冻切片病理学检查(有、无), 术后病理学检查息肉直径(1～6 mm、7～9 mm、10～12 mm、≥13 mm), 术后病理学检查胆囊壁厚度(≤4 mm、>4 mm)分别为1 118、835例, 1 027、422、230、274例, 2.0 mg/L(0.2～8.6 mg/L), 14.5 U/mL(2.6～116.4 U/mL), 10.5 U/mL(1.2～58.7 U/mL), 658、1 295例, 674、741、413、125例, 1 389、564例, 407、1 119、292、135例, 832、1 121例, 698、774、385、96例, 1 719、234例;319例肿瘤性息肉患者上述指标分别为160、159例, 204、55、26、34例, 2.9 mg/L(0.2～28.8 mg/L), 19.7 U/mL(3.5～437.1 U/mL), 15.0 U/mL(1.0～945.0 U/mL), 203、116例, 49、59、100、111例, 154、165例, 92、153、49、25例, 218、101例, 53、85、90、91例, 263、56例;非肿瘤性息肉与肿瘤性息肉患者上述指标比较, 差异均有统计学意义(χ2=5.599, Z=-3.668, -2.407, -3.023, -3.403,χ2=104.474, Z=-13.367,χ2=65.676, 12.622, 73.075, Z=-11.874,χ2=7.649, P<0.05)。(4)无胆囊结石且胆囊息肉直径为7～9 mm、10～12 mm、≥13 mm患者临床病理资料比较。2 272例患者中, 剔除合并胆囊结石311例后, 胆囊息肉直径为7～9 mm 706例, 直径为10～12 mm 459例, 直径为≥13 mm 205例。706例胆囊息肉直径为7～9 mm患者第一次发现息肉至手术时间(<1年、1～3年、>3年且≤5年、>5年), CEA, CA19-9, 术前B超检查息肉数目(单发、多发), 术前B超检查息肉附壁情况(带蒂、宽基底), 术前B超检查息肉形态(结节状、乳头状、球状、桑葚状), 术前B超检查息肉回声强度(略强、中等、弱), 术中快速冷冻切片病理学检查(有、无), 息肉病理学类型(非肿瘤性息肉、良性息肉、恶性息肉)分别为291、170、107、138例, 2.2 mg/L(0.5～8.6 mg/L), 21.0 U/mL(2.8～116.4 U/mL), 207、499例, 620、86例, 118、463、75、50例, 252、410、44例, 379、327例, 657、49、0例;459例胆囊息肉直径为10～12 mm患者上述指标分别为267、85、43、64例, 1.6 mg/L(0.4～9.3 mg/L), 10.4 U/mL(3.3～354.0 U/mL), 205、254例, 237、222例, 158、223、51、27例, 222、213、24例, 263、196例, 373、79、7例;205例胆囊息肉直径≥13 mm患者上述指标分别为128、38、20、19例, 2.1 mg/L(0.6～28.8 mg/L), 10.2 U/mL(3.6～307.0 U/mL), 120、85例, 75、130例, 68、97、22、18例, 98、95、12例, 148、57例, 113、71、21例;胆囊息肉直径为7～9 mm、10～12 mm、≥13 mm患者上述指标比较, 差异均有统计学意义(χ2=46.482, 8.093, 39.504, 66.971, 277.043, 60.945, 19.672, 22.340, 197.854, P<0.05)。(5)无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者发生肿瘤性息肉的影响因素分析:459例无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者中, 非肿瘤性息肉373例, 肿瘤性息肉86例。单因素分析结果显示:CEA、CA19-9、术前B超检查息肉数目、术前B超检查息肉直径、术前B超检查息肉附壁情况是影响无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者发生肿瘤性息肉的相关因素(χ2=10.342, 5.616, 20.009, Z=-4.352,χ2=6.203, P<0.05)。多因素分析结果显示:CEA>5.0 mg/L、CA19-9>39.0 U/mL、术前B超检查息肉数目单发、术前B超检查息肉直径为11mm、术前B超检查息肉附壁为宽基底是影响无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者发生肿瘤性息肉的独立危险因素(优势比=8.423, 0.082, 0.337, 3.694, 2.318, 95%可信区间为1.547～45.843, 0.015～0.443, 0.198～0.575, 1.987～6.866, 1.372～3.916, P<0.05)。(6)无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者肿瘤性息肉列线图预测模型构建及评估:将CEA、CA19-9、术前B超检查息肉数目、术前B超检查息肉直径、术前B超检查息肉附壁情况导入R 3.6.0 version软件建立肿瘤性息肉列线图预测模型, 其结果显示:CEA>5.0 mg/L, CA19-9>39.0 U/mL, 术前B超检查息肉数目单发, 术前B超检查息肉直径为10 mm、息肉直径为11 mm、息肉直径为12 mm, 术前B超检查息肉附壁为宽基底列线图评分分别为25、27、100、0、26、72、98分;列线图预测模型C-index为0.768。列线图预测结果显示:直径为10、11、12 mm胆囊息肉, 多发、带蒂、CEA≤5.0 mg/L和CA19-9≤39.0 U/mL的患者, 肿瘤性息肉发生率分别为0、6%、10%;直径为10、11、12 mm胆囊息肉, 单发、宽基底息肉患者, 肿瘤性息肉发生率分别为43%、53%、70%。校准图曲线显示:列线图预测模型预测肿瘤性息肉的发生率和实际发生率较为一致。结论 CEA>5.0 mg/L、CA19-9>39.0 U/mL、术前B超检查息肉数目单发、术前B超检查息肉直径为11 mm、术前B超检查息肉附壁为宽基底是影响无胆囊结石且胆囊息肉直径为10～12 mm患者发生肿瘤性息肉的独立危险因素。对于直径为10、11、12 mm, 单发和宽基底胆囊息肉患者, 应及时行胆囊切除术。
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