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摘要
目的了解该新成立民营医院自2019年9月25日开诊以来住院病案首页填写的质量与内涵质量,并协助临床一线人员更好的完成住院病案首页填写与病历书写的工作。方法对2019年9月5日-2019年12月31日该院骨科,儿科,康复科,创伤ICU,老年医学科5个科室12个病区出院已归档的住院病案首页进行普查,按缺项、漏项、错填项、住院病案首页主要诊断选择错误问题以及手术操作名称填写不规范问题进行分类并讨论分析并随机抽取其中200份出院病案进行内涵质量检查。结果共检查996份病案,其中住院病案首页缺陷病案193份,其中缺项占比2.6%、漏项占比3.3%、错填项占比5.2%、主要诊断选择错误占比2.5%、手术操作名称填写不规范问题占比5.7%、缺陷病案占总病案数为19.3%;随机抽取的200份出院病案中,甲级率94.5%、乙级率4.5%、丙级率1%。结论住院病案首页缺陷占比相对较低,主要诊断填写错误问题同手术操作名称填写不规范问题仍有发生。仍需持续加强对住院病案首页的填写和质控工作,对于已经出现的问题加强整改,提升今后出院病案的总体质量。
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