目的提高护士观察、沟通、文字书写等各方面的能力,减少不必要的医疗纠纷,维护医患双方的利益。方法通过对我院2011年6月-2011年12月出院913份病历中的护理记录单进行分析,总结其存在的法律隐患。结果存在涂改、记录不完整、医护记录不一致、医嘱单执行存在缺陷等。结论加强法律知识培训,规范书写格式和各环节的质量监控,确保护理记录书写规范,医护记录要一致性,执行医嘱的严谨性,提高护士的整体质量,降低护理风险。
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