1例咯血伴肺炎患者住院期间同时使用多种药物5天后,出现精神异常症状。怀疑左氧氟沙星致中枢症状并停用,2天后无改善。会诊医师据经验怀疑为垂体后叶素所致,建议停用并急查血生化。缓慢纠正电解质后,精神症状逐步改善并未再发。提示临床长时间使用垂体后叶素,应监测患者精神状态及血电解质水平。