摘要

目的分析全自动包药机出错的原因。方法收集2017年3月—2018年3月包药机出错数量,将原因归纳为10类,用帕累托图分析造成包药机出错的主要、次要和一般原因。结果根据出错的原因进行分析,主要因素:药品的粉末或碎片过多、医生开具的药物品种数过多和药盒出口的形状不能很好的匹配药品的形状;次要因素:药品易潮易粘连、医生医嘱错误至单药数量过大、包装机卡纸;一般因素:药品的变形、电脑系统问题、药盒老旧失灵和其他原因。结论药师根据包药出错的原因针对性地进行整改,有效提高用药的安全性,减少包药袋的浪费,提高工作效率。