以肥厚性硬脑膜炎为首发临床表现的伴血免疫球蛋白G4升高的抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎1例

作者：高兆丽; 吕海琳; 王强; 马成俊; 胡昭; 高延霞^*

来源：中国临床实用医学, 2022, 13(06).

患者男, 67岁, 11年前曾因"头痛, 听力下降"就诊于多家医院, 未明确诊断, 头痛及听力下降未改善, 8年前因头痛行数字减影血管造影检查示"静脉窦血栓形成", 7年前开始出现癫痫强直阵挛发作, 6年前上述症状进一步加重后完善腰椎穿刺, 颅脑磁共振+强化提示小脑幕、大脑镰、右侧颞枕顶部硬脑膜增厚强化, 诊断为:肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic pachymeningitis, HP)。给予激素联合吗替麦考酚酯治疗, 症状好转后逐渐停药。2018年7月19日患者因"乏力、纳差20余d"就诊于山东大学齐鲁医院(青岛)肾内科, 听力下降及头痛症状较前加重。实验室检查:白细胞计数12.74×109/L、血红蛋白80.00 g/L、全血C反应蛋白113.21 mg/L、血总蛋白59.6 g/L、白蛋白21.6 g/L、尿素氮17.80 mmol/L、肌酐365 μmol/L、尿潜血(1+)0.6 mg/L、尿红细胞24.70个/μl、尿液α1微球蛋白39.20 mg/L, 此次入院前2个月患者体格检查肾功能无异常。考虑患者为急性肾损伤, 进一步完善实验室检查:血肌酐524 μmol/L、白细胞计数31.42×109/L、血红蛋白79.00 g/L、红细胞沉淀率124.00 mm/h、全血C反应蛋白103.59 mg/L、抗髓过氧化物酶(myeloperoxidase, MPO)抗体7.40 U/ml(参考范围0～5 U/ml)、补体C3 0.82 g/L、免疫球蛋白G4(immunoglobulin G, IgG4)4.9 g/L(0～0.135 g/L)、尿潜血(+-)0.3 mg/L、尿液α1微球蛋白61.90 mg/L, 头部CT示右侧小脑幕可疑增厚(图1), 胸腔腹腔盆腔CT未见异常, 腹部、腮腺、颌下腺超声未见异常。双肾及肾血管超声:双肾实质回声略强, 双肾血流彩色多普勒显像灌注欠佳。肾穿刺活检病理结果提示:肾小球呈弥漫缺血改变, 伴较弥漫肾小管间质损伤, 1处纤维素样坏死结构, 提示小血管炎(图2)。免疫荧光检查:共查见1个肾小球, 未见荧光分布;免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)-, 免疫球蛋白A(immunoglobulin A, IgA)-, C3-, F-, 免疫球蛋白M-, C1q-, Kappa-, Lambda-。HE及特殊染色:共查见11个肾小球, 2个肾小球完全纤维化, 肾小球毛细血管壁显著皱缩, 轻度节段增厚, 系膜区轻度节段增殖, 系膜细胞3～5个/增殖区, 系膜基质轻度节段扩大, 内皮细胞肿胀, 1个肾小球查见局灶节段性硬化伴球囊粘连。MASSON染色显示未见明显嗜复红蛋白沉积。约60%肾小管轻度萎缩, 少数肾小管扩张, 颗粒变性, 可见少量蛋白管型, 约30%肾间质纤维化, 伴较多淋巴细胞、浆细胞及散在粒细胞浸润, 间质内查见1处纤维素样坏死结构伴炎症反应, 不排除为小动脉。免疫组化检查:IgG4散在(+), 刚果红染色(-)。给予患者激素泼尼松(天津力生制药股份有限公司, H12020123)联合吗替麦考酚酯(杭州中美华东制药有限公司, H20052083)治疗, 在治疗过程中患者肾功逐渐恢复, 与HP有关的症状性癫痫未再发作, 头痛及听力下降较前改善。之后患者长期随访, 血肌酐维持在140 μmol/L, MPO 1.2 U/ml, IgG4 1.1 g/L, 尿总蛋白肌酐比0.2, 最终确诊患者为髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体(myeloperoxidase-anti-neutrophil cytoplasmic antibody, MPO-ANCA)阳性相关性HP。患者在泼尼松减量至5 mg每日1次, 吗替麦考酚酯0.5 g, 每日2次, 于2021年11月9日因股骨头坏死就诊, 化验示MPO 101 U/ml, 尿总蛋白肌酐比2.19, 血肌酐143 μmol/L, 考虑患者ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis, AAV)再次复发。吗替麦考酚酯加量至0.75 g, 每日2次, 后患者定期复查, MPO下降至64 U/ml。

• 单位
  山东大学齐鲁医院