1例外用药物错误使用原因分析及措施改进效果观察

作者：吴晨; 曾冬阳^*; **心; 龚智逊; 蒋丽萍; 温焕

来源：齐鲁护理杂志, 2019, 25(13): 130-132.

DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2019.13.044

• 用药安全
• PDCA循环管理
• 根本原因分析法

目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全。方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理表等工具,深入剖析1例外用药输入静脉事件的根本原因,利用PDCA循环管理工具对临床护理用药改进进行2轮干预。结果:经过2轮PDCA循环管理干预,我院护理用药不良事件发生率由干预前的0. 20%(25/12563),下降至干预后的第1轮循环0. 050%(6/12014)(P <0. 05)和第2轮循环0. 058%(7/11987)(P <0. 05)。结论:运用RCA管理工具对护理不良事件进行分析,挖掘事件的根本原因,并对其进行改进可提高护理工作质量,改善护理管理水平。

• 单位
  海南医学院; 海南医学院第一附属医院; 海南医学院第二附属医院