1746份出院病案缺陷分析及对策

作者：陶然; 兰峻斌; 李星^*; 李雯雯; 艾朝雄

来源：中国病案, 2021, 22(12): 16-19.

• 归档病案
• 质控
• 持续改进
• 病案质量

目的通过对归档病案质控检查,分析存在的问题及原因,制定相应的对策,提高病历书写质量。方法随机抽查某院2017年1月1日-2017年12月31日期间1746份归档病案,每月中旬随机抽取每位住院医师2份住院天数在14天以上的首选有手术或操作的上月出院病案,抽查量约占月出院病案的7%～8%。组织专家根据医院《住院病案质量评价用表》评分,通过Excel2016版本汇总数据,描述性统计分析存在的问题缺陷,提出整改措施。结果 1746份病案中,共有4946项缺陷,平均每份病案有2.83项缺陷,甲级病案率为99.48%,乙级病案率为0.52%;住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、其他方面总缺陷次数分别为439、1391、2322、249、545;内科、外科、妇产科和儿科平均每份病案缺陷数分别为3.14、2.71、2.46和2.46。结论完善医疗质量管理组织体系,加大培训力度,加强关键环节质控管理,持续改进病案内涵书写质量、环节质控等方式持续改进病历书写质量,降低医疗隐患,保障医疗安全。