基于失效模式和效应分析法的PIVAS输液调配不规范行为的风险评估和管理

作者：费雯; 韩俊萍; 耿洲; 潘杰^*

来源：中国医院药学杂志, 2023, 43(10): 1154-1159.

DOI：10.13286/j.1001-5213.2023.10.17

• 失效模式与效应分析
• 风险评估
• 不规范行为
• 静脉用药集中调配中心

目的:通过失效模式与效应分析法(failure mode and effect analysis, FMEA)的实证性研究减少静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)的输液调配不规范行为，提升PIVAS管理水平及患者用药安全。方法:采用FMEA法识别PIVAS输液调配全流程的风险点并计算风险优先值(risk priority number, RPN),依据RPN值确定优先改善的风险点并制定干预措施，通过比较干预前后的RPN值及每月不规范行为发生件数来分析改进效果。结果:在苏州大学附属第二医院PIVAS输液调配过程中共找出净化系统、手卫生及职业防护、输液调配前准备、输液混合调配、成品复核与包装这五大环节中的40个风险点。其中药品未消毒或者消毒不充分、调配时手握溶药器针栓等5个风险点被纳入高风险管理，净化系统压差不达标、残留量超标等20个风险点被纳入中风险管理，本研究对这25个中高风险点采取干预措施并观察改善效果。经6个月干预，优先改善的25个中高风险失效模式被降为4个，共下降514个RPN值，下降幅度达55%,不规范行为由(36.67±1.80)件/月下降至(14.83±1.21)件/月，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:基于FMEA法对PIVAS输液调配不规范行为进行风险识别及管理，建立了PIVAS输液调配管理的长效机制，提升了患者临床用药的安全性。

• 单位
  苏州大学附属第二医院