用药差错是医务人员的常见医疗差错之一，是临床上引发纠纷投诉的重要原因。本文以某医院发生的一起用药差错事件为例，运用根因分析法分析该起用药差错发生的原因，并分析出其中的主要原因，对人员、系统、管理、环境因素问题提出针对性的改进，通过培训、信息系统改进、改善服务流程、强化督导检查、鼓励患者参与等措施，取得了较好的效果。
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