<正>随着医院业务发展,许多新药在临床上广泛使用,由于未认真阅读药物说明书,或由于护理操作不当,两种以上制剂混合后可能发生沉淀、颜色的改变、或出现絮状物等配伍问题,使药物效价降低或失效,在造成患者身体上的痛苦、危害的同时,还给患者增加了经济负担。现报告1例由于护理操作不当引起药物发生配伍禁忌的病例。