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摘要
目的分析国内全麻患者术前麻醉评估单的结构层次和文字表达,为改善临床评估效率,实现基于病例信息系统电子化评估提供依据。方法采用方便抽样法,于2017年11月—2018年3月收集了国内三甲医院的成人全麻患者麻醉术前评估单。采用内容分析法对临床评估单进行文献内容分析,应用2013版EXCEL软件对资料进行整合分析。结果共获得22份临床评估单,共析出评估单名称、一般人口学信息、疾病史、体格检查、实验室检查、总体评估六大主题,22份评估单均提及的项目包括姓名、床号、术前诊断、拟施手术、用药史、过敏史、麻醉史、血压、ASA病情估计分级。结论目前各省市临床麻醉术前评估单内容有差异,但部分省市已经实现全省统一。对尚不统一的评估内容今后可根据指南推荐内容结合我国国情进行统一规范。
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