通过对一起因船上二氧化碳系统误操作导致10死19伤的重大安全事故进行分析,探讨人为因素在该起事故中所起的作用,进而从提高从业者的素质、关注心理健康、加强应急操作培训、提高安全管理水平等方面提出建议措施,控制人为因素在安全事故中的作用,降低事故发生率,保障海上人命和财产安全。