应用鱼骨图分析法分析坠床不良事件原因及改进措施

作者:张卫红; 田素红; 陈桂芝; 孙秀红; 李海波; 甘伟
来源:华北理工大学学报(医学版), 2015, 17(06): 226-228.
DOI:10.19539/j.cnki.2095-2694.2015.06.021

摘要

1目的探讨鱼骨图分析法在坠床不良事件管理中的应用效果。2方法使用鱼骨图分析法对23例坠床案例进行分析,找出其原因并针对原因采取措施。3结果通过鱼骨图分析法可找到问题发生的根本原因,制定有效措施,避免同一错误反复发生。4结论运用鱼骨图分析法进行坠床事件的管理,客观分析发生坠床事件的原因,制定有效措施,降低坠床事件的发生率,且能鼓励护理人员积极主动上报不良事件。

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