1647份首次病程记录缺陷分析及对策

作者：孙欣燕; 孙冬梅; 薛缪群; 孙蓉蓉^*

来源：中国病案, 2019, 20(05): 11-13.

• 首次病程记录
• 病案
• 质控

目的通过分析某院首次病程记录中存在的问题,寻求改进对策,进一步提高病案的内涵质量,保证医疗质量与安全。方法按照江苏省《病历书写基本规范》中对首次病程记录的要求,对2018月4月-2018年9月期间1647份某院内、外科出院病案中存在缺陷的首次病程进行描述性统计分析。结果 303份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的18.40%,首次病程缺陷按类别分为8项,各项的缺陷问题共计321例,其中诊疗计划缺陷占40.81%,诊断依据缺陷占16.51%,病例特点缺陷占15.89%。结论病案首次病程存在一定的缺陷。应完善电子病历系统的质量管理,加强全院病历书写规范化培训和科室的环节质控,促进多部门共同协作,开展全方位、全过程的首次病程质量管理,以提高病案首次病程质量。

• 单位
  南京大学医学院附属鼓楼医院