目的探讨心脏直视手术中发生体外循环(CPB)意外的原因及对策。方法回顾性分析近2年内4 792例心脏直视手术病历资料,其中CPB意外14例,发生率0.29%。结果 14例意外事件中,设备故障6例,药物反应1例,人为因素7例,经及时对症处理,12例治愈,2例死亡。结论人为因素成为心脏直视手术中CPB意外事件发生的主要原因。因此加强医务人员培训及责任心教育对降低CPB意外的发生率具有重要的帮助。