RCA2处置输液港化疗药物外渗事件的分析

作者：蔡灵芝; 陆骏; 宁丽; 周芳; 刘坚; 黄雅琼; 李益民

来源：医院管理论坛, 2019, 36(06): 30-10.

DOI：10.3969/j.issn.1671-9069.2019.06.010

• 根原因分析
• 2" name="keyword">RCA2
• 输液港
• 药物外渗

目的通过对一例输液港化疗药物外渗事件的分析,介绍RCA2方法在医院不良事件分析中的应用。方法运用根原因分析法分析杭州市某三甲医院一例输液港化疗药物外渗事件。结果通过分析找出事件发生的根原因,分别为科室的外出培训集中在高年资护士,对低年资护士专科培训力度欠缺;科室缺乏对输液港植入后固定的相关规范;科室没有开展定期化疗药物外渗风险处理的培训。针对根原因采取制订并落实培训学习计划、统一规范输液港植入术后的固定、添加输液港针头型号备货、定期学习化疗药物外渗风险判断等整改措施,并对整改效果进行评价。结论 RCA2是一种从系统层面分析不良事件的科学方法,值得在临床工作中推广应用。

• 单位
  浙江大学; 杭州市第一人民医院