53例麻醉相关不良事件分析与改进对策

作者：焦峰; 王欣; 刘春玲; 李小莹; 冯雪辛

来源：中国病案, 2018, 19(11): 12-14.

• 麻醉
• 不良事件
• 安全管理

目的分析麻醉相关不良事件发生的原因,提出改进对策,保证手术患者安全。方法对某院2017年1月-2018年6月通过医院医疗安全不良事件系统上报的麻醉相关不良事件,进行回顾性麻醉相关不良事件的分级、发生时间及发生原因等进行统计分析。结果麻醉相关不良事件的主要原因是未严格执行操作规范或规章制度(32.08%)、经验储备不足(22.64%)和技术操作失误(18.87%)等,占上报不良事件总数的73.58%。Ⅱ级不良事件占5.66%,Ⅲ级不良事件占71.70%,Ⅳ级不良事件占22.64%。结论鼓励无责上报,集体分析与反馈,重复事件重点分析,加强培训,做好器械设备维护,能够有效的防止麻醉不良事件的发生,有利于提高患者麻醉质量和医疗安全。

• 单位
  首都医科大学宣武医院