Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略

作者：楼炎波; 祝茜茜; 张鸿坤^*

来源：中国普通外科杂志, 2023, 32(12): 1854-1863.

• 动脉瘤,夹层
• 主动脉,胸
• 血管成形术
• 手术中并发症

术中主动脉内膜脱套（AII）是胸主动脉腔内修复术（TEVAR）术中一种罕见但致命的并发症，补救处理难度大且易漏诊、误诊、误判，正确识别术中AII并快速有效地给予治疗是一大挑战。术中AII属于继发性AII，具体病因仍不明确，可能与手术操作原因和潜在的主动脉病变等原因相关。本文结合相关文献及临床诊疗经验，对主动脉夹层患者TEVAR术中AII的发生原因、分型、诊断评估要点及紧急腔内处置方法等进行介绍和探讨。首先，笔者提出基于脏器血流灌注的细化分型方案：即在原分型的基础上增加脏器分支缺血严重程度的评价，依据术中数字减影血管造影显示的脏器分支灌注情况细分为a、b两个亚型。新分型法的优势在于除了可以区分脏器缺血严重程度，还可用于指导腔内紧急处置策略。第二，对于疑诊术中AII的患者，需要进行术中详细造影确定分型。笔者建议分三步完成主动脉支架近端、支架远端造影及腹主动脉真腔内造影，这有助于明确近端锚定区的稳定性以及术中AII类型，确定灌注不良的脏器分支、严重程度及缺血阻塞类型，对下一步采取的补救措施至关重要。最后，腔内补救支架治疗效果良好且具备创伤小、术后恢复快等优势，已成为术中AII治疗的首选；腔内补救支架治疗应按照先近端再远端、先主干再分支的顺序进行。针对重建支架远端胸腹主动脉真腔血供，现有主流方案存在一定局限性，笔者推荐采用“两步法”方案重建主动脉真腔血供，该方案可以避免脱套内膜进一步向远端撕脱。

• 单位
  浙江大学; 浙江大学医学院附属第一医院