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摘要
目的 探讨病历书写质量问题产生原因，寻求改善方法以提升病历书写整体质量。方法 于2020年8月3日-2020年8月14日期间，使用分层抽样和方便抽样法，选取某心血管病医院的40名医师为调查对象进行问卷调查和深度访谈，共收集40份调查问卷及访谈记录。使用平均值、频数和百分比对变量进行描述，采用F检验比较不同病区间的工作量差异。结果 平均每个病区一线医师有8人，进修医师或研究生3人。心内科医师平均每份入院记录需38分钟，心外科医师需33分钟，内科重症病房需62分钟，不同类型病区间有明显差异，P<0.05。85%的医师认为当前电子病历的质量问题主要为错填和漏填，其中71%的医师认为错填是由于手动输入错误，62%的医师认为不能实时更新的患者信息容易漏填。58%的医师认为病历质量问题产生的根本原因是医师病历书写工作量大，心内科医师每日平均病历书写工作耗时4小时，占医师工作量的50%；其余病区医师每日2小时，占工作量的25%，病区间有显著性差异，P<0.05。40%的医师认为系统可用性会影响书写效率。结论 从临床医师的角度出发，病历书写质量问题的根本原因是记录工作量大，结合临床医师实际工作流程，通过信息化、智能化技术，完善电子病历系统，提高系统可用性，可以进一步提升病历质量。
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单位中国医学科学院阜外医院; 国家心血管病中心
