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摘要
目的通过对2例卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根本原因分析,找出近端原因,确定根本原因,检讨并改善流程,提出规范操作,并制定有效防范措施,避免类似事件再次发生。方法采用根本原因分析法对2例我科卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根本原因进行分析。结果卵巢恶性肿瘤患者使用顺铂腹腔化疗致过敏性休克的根本原因包括:化疗药物的毒副反应、科室缺乏高危病人的评估筛选规范、科室缺乏使用顺铂腹腔化疗的安全使用指引、医护人员急救知识培训和演练不够、急救药品的准备不完善、没有对高危病人进行预处理、护士观察病情不及时等。结论科室做好化疗药物的毒副反应的培训;建立高危病人的评估筛选规范;制定顺铂腹腔化疗的安全使用指引;加强医护人员急救知识培训和演练;完善急救药品的准备,以上几点是避免类似事件再次发生的关键。
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单位中国人民解放军成都军区总医院; 四川大学华西第二医院
