瘢痕妊娠合并完全性葡萄胎清宫术后大出血保留子宫1例

作者：黄金霞; 张仁敏^*; 王静静

来源：国际医药卫生导报, 2022, 28(01).

• 瘢痕妊娠
• 完全性葡萄胎
• 清宫术
• 大出血

患者, 女, 31岁, 既往体健, 8年前行"剖宫产术", 2020年7月行"腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剥除+人工流产术", 13岁月经初潮, 月经周期30 d, 经期7 d, G4P1L1A3。因"停经74 d, 阴道不规则流血39 d"于当地医院就诊。行妇科彩色超声检查:宫腔内可见113 mm×53 mm的混合回声包块, 边界清晰, 内回声欠均匀, 内未见明显血流信号。查人绒毛膜促性腺激素(HCG)>5 000 IU/L。考虑为"妊娠滋养细胞疾病", 备血行清宫术, 术中吸出暗紫色似烂肉样组织约200 g, 未见明显水泡样组织, 术中出血约800 ml, 静脉滴注缩宫素、舌下含化米索前列醇片后宫缩好转, 并输注B型RH阳性去白悬浮红细胞3 U纠正贫血。术后病理:(宫腔)水肿的绒毛, 蜕膜样及A-S反应腺体。免疫组化:胎盘碱性磷酸酶(PLAP)(±), P63细胞滋养细胞(+), HPL(+), R57(+), 术后次日复查HCG 31 253.3 IU/L。术后5 d复查彩色超声提示:宫腔残留, 再次行清宫术, 术后发生大出血, 给予去白悬浮红细胞3 U, 静脉滴注缩宫素, 舌下含化米索前列醇, 静脉滴注垂体后叶素治疗, 出血略减少, 急诊转入威海市中心医院。入院查体:体温36 ℃, 心率77次/min, 呼吸频率19次/min, 血压98/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 贫血貌, 下腹部可见陈旧性手术瘢痕, 腹软, 下腹轻压痛。妇科检查:外阴血染, 阴道内见大量血, 来自宫腔, 宫颈光滑, 子宫体大小正常, 宫体下段前壁可扪及一直径8 cm包块, 边界清, 轻触痛, 质软, 不活动, 双侧附件未扪及明显包块, 无压痛。入院查妇科彩色超声:宫体大小约10.7 cm×7.4 cm, 形态失常, 子宫内膜厚0.7 cm(见图1A), 上段子宫肌层及宫腔未见明显异常回声。子宫下段向外膨出, 可见不均质回声区, 范围约8.8 cm×7.9 cm, 边界欠清(见图1B);彩色多普勒血流显像(CDFI):其内可见少量血流信号, 周边可见较丰富血流信号, 呈动静脉瘘样频谱(见图1C), 宫颈无法显示。双附件区未见明显占位病变。盆腔可见不均质回声区, 范围约8.6 cm×2.7 cm。查HCG 7 692 IU/L;血凝常规六项:抗凝血酶Ⅲ 80.5%, D-二聚体2.41 mg/L, 余正常;血常规:白细胞计数9×109/L, 血红蛋白(Hb)104 g/L, 红细胞比容(HCT)30.8%, 中性粒细胞(N)90.9%。血栓弹力图:凝血时间3.6 min, 血块形成速率3.9 min, 最大振幅45.50 mm, 血凝力学强度4 174.3 d/sc;心电图正常。入院诊断:葡萄胎妊娠清宫术后过度出血、剖宫产瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)、贫血、左巧克力囊肿剥除术后。完善术前检查排除禁忌证, 在备血情况下, 建立静脉通路, 急症行剖腹探查术:盆腔内未见明显积液, 宫体大小正常, 子宫下段瘢痕位置增粗, 直径约10 cm, 表面呈紫蓝色, 可见血管怒张, 未穿透腹膜, 子宫后壁与周围组织粘连, 分离粘连未见双附件占位。宫体注射稀释垂体后叶素6 u, 药物起效后打开膀胱返折腹膜, 见剖宫产瘢痕部位病灶自发破裂, 流出少量暗红色血及血凝块。行子宫妊娠病灶清除+子宫成型术。术中给予输注冷沉淀10 U、机采血小板1 U, 术后给予缩宫素止血、头孢米诺钠及替硝唑预防感染等处理, 术后查Hb 67 g/L, 输注去白悬浮红细胞3 U后复查Hb 74 g/L。术后第1天查HCG 2 120 IU/L, 术后第3天查HCG 689 IU/L, 术后第6天查HCG 213 IU/L。术后病理:平滑肌及血凝块, 内可见退变的绒毛组织, 部分间质水肿。术后第7天刀口拆线I级愈合, 于2020年12月21日出院, 出院后门诊每周随访, 术后8周HCG降至正常, 目前仍在随访中。