<正>(医护人员询问前请做好必要防护措施)1.您是否为武汉或湖北地区来诊人员?否□是(按照医院应对感染相关管控规定执行)2.您是否近期去过武汉或湖北地区?否□是(具体日期:__________________并按照医院应对感染相关管控规定执行)3.您是否近期接触过武汉或湖北地区相关人员?否□是(具体日期:__________________并按照医院应对感染相关管控规定执行)4.您近期接触的人群中