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摘要
目的 探讨低位直肠癌新辅助放化疗(nCRT)间歇期巩固化疗(强化nCRT)或全程新辅助治疗(TNT)保直肠手术的可行性和安全性。方法 采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2015年5月至2019年2月福建医科大学附属协和医院结直肠外科实施nCRT后临床完全缓解(cCR)或接近cCR(near-cCR)的局部进展期低位直肠癌患者的临床资料。病例入选标准：(1)低位直肠腺癌,肿瘤距肛缘≤6 cm。(2)nCRT后,表现为显著消退的、≤2 cm的黏膜结节或异常、浅溃疡、瘢痕样改变或黏膜红斑；直肠腔内彩超、盆腔MRI和PET-CT均未见区域淋巴结转移或远处转移；MRI提示原肿瘤部位明显纤维化；血清癌胚抗原在正常范围。(3)患者及其家属知情同意并坚持实施经肛门全层局部切除手术。(4)nCRT后,残余病灶难以发现,未能实施局部切除者,则选择等待观察。排除标准：(1)nCRT前,病理提示为低分化癌或印戒细胞癌；怀疑侧方淋巴结转移者。(2)nCRT后,残余病灶范围> 3 cm,难以实施局部切除者。强化nCRT采用长程放疗(适形调强放疗,总剂量50.4 Gy)开始联合3～4个周期CAPOX方案(奥沙利铂、卡培他滨)、或6次mFOLFOX6方案(奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶)；联合CAPOX方案化疗≥5次或mFOLFOX6方案8次者定义为TNT。放疗结束后8～33周按照改良MSKCC标准评估,对near-cCR患者建议行局部切除术。对于near-cCR、PET-CT结合MRI判定其为ycN0期者,局部切除后ypT0者采取等待观察策略。对局部切除术后病理分期为ypT1以上、切缘阳性、脉管瘤栓者,建议行挽救性根治手术；而部分病理分期为ypT1、切缘阴性、无脉管瘤栓、原拟行切除肛门者,若家属拒绝根治手术,需谨慎选择随访。结果 全组32例患者,平均年龄59岁,14例男性。23例强化nCRT,9例TNT。治疗后经过初步评估,cCR者19例,near-CR者13例。采用局部切除29例,3例患者因病灶无法探及而选择等待观察。有4例(12.5%)行挽救性根治手术,均行腹会阴联合切除术。局部切除后有3例(2例强化nCRT者,1例TNT者)即行挽救手术,最终病理分期分别为ypT3N0、ypT2N0和ypT2N0；其中1例为初始分期cT3的患者,强化nCRT后局部切除病理评估为ypT1且切缘阴性,行挽救根治手术后病理发现系膜内肿瘤碎片化残留(ypT3)。还有1例(TNT者)为等待观察7.4个月出现肠腔内肿瘤再生长,行挽救性腹会阴联合切除术。1例强化nCRT患者局部切除术后42.5个月死于脑血管意外。还有1例(TNT者)等待观察者10个月出现脑转移,但盆腔未发现局部复发,故行脑转移瘤切除手术。全组平均随访23(5～51)个月,3年累计局部再生率为5.0%,总生存率85.7%,括约肌保留率由原计划25.0%(8/32)升高为87.5%(28/32)。全组3年无病生存率89.7%,3年累计器官保留生存率85.7%,3年累计无造口生存率82.5%。目前31例患者均存活。结论 低位直肠癌nCRT后巩固化疗或TNT后cCR者,PET-CT结合MRI判定为ycN0以及局部切除后判定为ypT0者,可进入等待观察。严格选择near-cCR者行局部切除为主的保直肠治疗策略,可减少肿瘤局部再生,近期疗效满意。
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单位福建医科大学附属协和医院
