目的:通过对1例利塞膦酸钠片服用不当致严重不良事件的病例分析,提高对合理用药重要性的认识。方法:对1例不当服用利塞膦酸钠片患者的临床用药情况,及临床药师采取的药学监护措施进行全面分析。结果:经临床药师参与药学监护,及时干预,并调整用药,患者康复周期缩短。结论:患者应按医嘱或说明书要求服用药品,药师在发药时应对患者进行详细的用药教育;临床药师利用药学专业知识,及时参与药学监护工作十分必要。