76份恶性肿瘤住院病案首页编码缺陷对DRG分组的影响

作者：赵佳; 杨晓琳; 徐长妍^*

来源：中国病案, 2021, 22(10): 35-37.

DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2021.10.014

• 恶性肿瘤
• 编码缺陷
• DRG分组

目的通过分析编码质量对DRG分组的影响,提出提高编码质量使得病案准确入组的合理化建议。方法抽选某省6家三级公立医院2019年1月1日-12月31日出院且经编码智能质控发现问题的住院病案1080份,邀请省内编码专家对疾病与手术、操作编码进行复核,利用CHS-DRG分组方案,分析其中76份DRG分组有变化的病案编码原因。结果 1080份病案中有76份病案因疾病诊断或手术操作的ICD编码缺陷导致DRG入组发生了偏差,占全部抽查病案的7.04%。8份(占比0.74%)病案的原编码不入组,按照专家审核意见调整编码后病案重新入组,RW值整体升高14.4;27份(占比2.50%)病案医疗机构存在编码低编的现象,经编码调整后RW值整体升高22.73;41份(占比3.80%)病案医疗机构存在编码高编的现象,经编码调整后RW值整体下降30.58。按照当地省会城市医保局1.4万元的模拟基础费率计算,不入组和低编为医疗机构带来共计51.982万元的经济损失;高编情况使得医疗机构可能存在非正当获利42.812万元;在检查的6家医院中,所有医院均存在RW值升高(高码低编)的病案;5家医院均同时存在RW值降低(低码高编)的病案;4家医院的RW总值在编码调整后均有不同程度升高;从医疗付费角度看,按照编码调整前的DRG入组将会使得医院A、B、C、E分别有不同金额的损失,如果医保部门按照编码调整前的入组支付,医院D与医院F将有可能非正当获利17.22万元和5.586万元。结论提高编码质量是使得病例进入到合理DRG分组的关键。提高编码员专业技能、对临床医师进行病历书写规范培训、设立临床科室病案质量专管员、有效利用信息化手段、将病历书写和编码质量评价结果运用到医院绩效考核体系是提高编码质量的有效措施。

• 单位
  一汽总医院; 吉林大学第一医院