总额预算下医院医保管理的实践探索——以南京市某医院为例

作者：张**; 段玉玉; 徐文雅; 赵勉

来源：中国医疗保险, 2018, (03): 52-55.

DOI：10.19546/j.issn.1674-3830.2018.3.010

• 医保总额预算管理
• 费用控制
• 医院医保管理

目的:针对医院传统医疗费用管理的局限性,探究医保总额预算管理下医疗费用考核的动态评价指标与管理策略。方法 :结合德尔菲法、比较法等,对医院医疗业务大数据进行挖掘分析,构建一套科学合理的医疗费用管理系统,以分析比较各科室、病区职工医保及居民医保的医疗费用水平及费用明细的结构占比,评估其合理性。结果 :依托此医疗费用管理系统,医院医保办将南京市社保中心下达的年度总额预算,充分运用病种结构指数和点数算法,制定科学的各类病种人均费用指标,医疗资源得以高效利用;医务人员在诊疗行为方面趋于规范化,不合理用药现象减少;创新设计多维费用比较系统,对从专科、病区、医疗组到个人的相同病种费用进行经常性全息对比,增强医护人员费用控制意识。结论 :医保总额预算管理下医疗费用考核指标的有效管控和精细管理的有效实施,可充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用调控的引导与监督制约作用,构筑和谐的医、患、保关系。

• 单位
  南京鼓楼医院