基于JCI标准的护理记录中护理诊断标准化现状分析

作者：孟祥红; 禹小娟; 顾建芳; 邹丽雯; 周海燕; 邱红; 毕婷婷; 黄燕红

来源：护理学杂志, 2018, 33(05): 49-52.

• 护理诊断
• 护理记录
• 国际护理实践分类
• 护理术语
• 术语构成原则

目的了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状。方法收集17个临床科室79例住院患者(常见疾病)出院病历中的PIO护理记录内容,提取并统计各护理诊断出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语的构成原则进行比较。结果 79份出院病历的PIO护理记录中共提取护理诊断103项,出现频次为172次,共计641次,其中有67项(占65.0%)的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则。结论护理诊断表达方式的标准化处于中等水平,但存在护理诊断表达内涵相同,表达方式多样的问题,阻碍了护理信息沟通与共享。护理管理者要高度重视护理术语的标准化和结构化。

• 单位
  复旦大学附属浦东医院; 神经内科; 上海市浦东医院