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摘要
目的 探讨老年人（≥60岁）头孢哌酮舒巴坦用药错误（ME）发生情况及影响因素，制定针对性的防范建议。方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2021年9月22日期间老年人头孢哌酮舒巴坦ME报告，对ME的错误分级、错误内容、错误引发人员、错误发生场所、错误发现人员和错误因素等进行分析。结果 老年人头孢哌酮舒巴坦ME报告共计210例，男143例、女67例，中位年龄73(60～97)岁；B级（轻型ME）错误最多，139例（66.19%）；严重ME 10例（4.76%）:4例肝功能（肝酶或胆红素）严重异常使用头孢哌酮舒巴坦后肝功能进一步恶化；2例凝血高危因素患者用药后没有及时监测凝血功能导致凝血酶原时间（PT）延长且有1例出现上消化道出血，2例患者出现出血事件后未及时停药导致PT持续延长；1例患者使用后出现肾功能不全后没有进行相应的剂量调整导致严重肾功能不全，1例过敏性休克患者救治没有选择首选的肾上腺素。错误引发人员主要是医生，140例（66.67%），错误内容前3位为用量（肾功能不全患者剂量没有进行相应调整）、频次（每日1次给药）以及品种（肝功能严重受损患者及有出血高危因素患者选用头孢哌酮舒巴坦），还需关注医生引发的相互作用错误（联用含有乙醇的药品）；引发因素主要是知识欠缺/培训不足、疲劳。错误引发人员其次是药师，51例（24.29%），错误内容主要为品种错误；主要引发因素是药名相似/外观相似（LASA）。错误发现人员主要是药师，152例（72.38%）。结论 老年人头孢哌酮舒巴坦严重ME占比高于全国临床安全用药严重ME占比；重点需要关注处方和调配环节用药错误；重点需要关注肝肾功能不全患者品种选择和剂量调整、凝血功能监测和避免联用含有乙醇辅料的药品。强化信息建设减少处方环节的ME，重视药品遴选和增加药品货位LASA提示标签以减少LASA药品调配错误，同时需要加强医务人员合理用药培训，制定过敏性休克抢救流程。
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