544例围术期不良事件的总结与分析

作者：王莹; 郭晓光; 张卫^*

来源：麻醉安全与质控, 2018, 2(05): 252-255.

• 麻醉
• 不良事件
• 安全管理

目的通过对围术期不良事件进行总结与分析,探讨如何避免不良事件的发生,并且为提高麻醉安全管理质量提供依据。方法回顾郑州大学第一附属医院麻醉科2017年度通过信息系统上报的围术期不良事件,对其进行总结及分析。结果2017年郑州大学第一附属医院通过信息系统上报不良事件544例,前5类为麻醉后手术延迟,等待手术医生(98例,18. 01%);输血、输液不良反应(34例,6. 25%),入室后取消手术(34例,6. 25%),困难气道(34例,6. 25%),大出血(> 1800 m L)(34例,6. 25%)。围术期不良事件发生的主要原因为人为因素(213例,39. 15%),其次为手术操作或麻醉操作相关因素(129例,23. 71%)。结论加强医务人员对围术期不良事件上报的培训,鼓励围术期不良事件上报,定期对其进行总结与分析,可通过对各项问题的学习总结,提出系统改进方案,整体降低再次出现该类事件的可能性,进一步提高麻醉安全质量。

• 单位
  郑州大学第一附属医院