日安全分享在护理不良事件管理中的实施

作者：向清华; 黄志华; 欧阳慕容; 李秋明^*

来源：护理学杂志, 2021, 36(19): 58-61.

• 不良事件
• 沟通
• 日安全分享
• 信息系统
• 风险控制
• 护理安全

目的探讨基于信息系统的日安全分享在护理不良事件中的管理成效。方法采取历史对照法,将2018年10月至2019年9月22个护理单元设为实施前组(收治病例11 992例),全院不良事件在护理部每季度发放的护理质量报表中分享,护士长仅有本科室护理不良事件查询权限;将2019年10月至2020年9月22个护理单元设为实施后组(收治病例13 527例),护士长固定于晨8:00前进入不良事件分享平台,对全院前24 h发布的不良事件信息进行阅读,并于晨间交接班后,分享与本科室高度相关或有潜在相关性的不良事件,与护士讨论相关流程及处理措施。结果两组不良事件发生相对危险度(RR)为0.629,95%CI为0.492～0.804。实施后组不良事件严重程度显著低于实施前组(P<0.01)。实施后临床护士不良事件重视程度、不良事件分享态度、科学处理不良事件能力、自我学习及成长得分显著高于实施前(均P<0.01)。结论基于信息系统的日安全分享为不良事件沟通提供平台,可降低不良事件发生及严重程度,提升护士安全意识及不良事件控制能力。

• 单位
  深圳市萨米医疗中心; 深圳市第四人民医院